Meno, priezvisko/ názov žiadateľa: .......................................................................................
Adresa žiadateľa: ...................................................................................................................
Tel.  č.: ...................................................................................................................................
IČO: .......................................................................................................................................

                                                                                                         Obec Andovce
                       Obecný úrad 
                       Hlavná 157/2
                                                                                                          941 23 Andovce			
                                                          
Žiadosť o vydanie súhlasu na stavbu MZZO, zmenu stavby, zmenu paliva alebo zmeny technolog. zariadenia

Podľa § 17 ods. 1 písm. a), c), a f) zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší.

Stavebník malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO):

.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov)
.......................................................................................................................................................adresa (sídlo)
žiada o vydanie súhlasu na stavbu malého zdroja znečisťovania ovzdušia (druh stavby)- stacionárny/mobilný ( označiť )
Kategorizácia MZZO :    < 0,3 MW
Umiestnenie MZZO:
.......................................................................................................................................................

parc. č. .............................	kat. územie..........................	ulica................................

Opis  navrhovaného MZZO, 	a)    kotol
	b)    krb
	c)    kachle
	d)    iné ( uviesť zdroj )
navrhovaný zdroj označiť!!!

Typ navrhovaného MZZO, ( popis kotla, činnosti, krbu, kachiel, iné):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Inštalovaný tepelný menovitý príkon MZZO v kW, druh paliva a tech. opis komína:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Vyhlásenie žiadateľa:
1.	že pri stavbe MZZO bola  použitá najlepšia dostupná technika, najvýhodnejšie riešenie z hľadiska ochrany ovzdušia (§ 17 ods. 2 pism. g) zákona o ovzduší) 
2.	že stacionárny zdroj je navrhnutý, vybavený a bude prevádzkovaný v súlade s ustanovenými požiadavkami zákona o ovzduší
3.	množstvo vypúšťaných znečisťujúcich  látok do ovzdušia a preukazovanie údajov o dodržaní určených emisných limitov, technických požiadaviek a podmienok prevádzkovania sú v súlade s ustanovenými požiadavkami 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Andovce, dátum: 	podpis:
                                                                                                      (meno, priezvisko, pečiatka)

Prílohy:	-   Projektová dokumentácia ústredného kúrenia / technická správa s údajmi o zdrojoch   znečistenia 
       ovzdušia ( opis odvodu spalín – technický popis komína)
-   V prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom malého zdroja znečisťovania ovzdušia, doklad o 
     „Splnomocnení“ na vybavenie žiadosti stavby , alebo užívania MZZO
-   V prípade právnických osôb výpis z obchodného registra, IČO

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
      
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Obci Andovce podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam na účely konaní podľa zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 22 až § 28 zákona o ochrane osobných údajov.