OBEC  ANDOVCE
Obecný úrad, Hlavná  157/2,  941 23  Andovce

Žiadosť o vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby a stavebného povolenia v spojenom konaní v súlade s § 35 a § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a § 3 a § 8 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.

a/ Stavebník:
Meno a priezvisko/obchodné meno: ...............................................................................................
Adresa/sídlo a IČO: ........................................................................................................................
Telefónne číslo: .............................................., e-mail: ..................................................................
b/ Názov stavby: ................................................................................................................................
Druh a účel stavby: .........................................................................................................................
Miesto stavby: Andovce, ulica ................................................................................................
Stavba trvalá* – dočasná* (pri dočasnej stavbe doba trvania stavby): ..........................................
Predpokladaný termín dokončenia stavby (uvedenie do prevádzky): ...........................................
Predpokladané rozpočtové náklady stavby: ..................... €
c/ Stavebný pozemok podľa katastra nehnuteľností: katastrálne územie: Andovce
Parcelné číslo: .................................................., druh pozemku: ....................................................
Vlastníci: .........................................................................................................................................
Ostatné pozemky, ktoré sa majú použiť ako stavenisko:
Parcelné číslo: .................................................., druh pozemku: ....................................................
Vlastník a užívateľ: ........................................................................................................................
Vlastníci sietí a zariadení technického vybavenia územia, na ktoré sa stavba pripája:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Susedné pozemky a susedné stavby (§ 139 ods. 2 stavebného zákona):
Parcelné číslo:	................ vlastník (meno, priezvisko/názov a adresa): ..........................................
	................	.......................................................................................................
	................	.......................................................................................................
	................	.......................................................................................................
	................	.......................................................................................................
	................	.......................................................................................................
	................	.......................................................................................................
d/ Spracovateľ projektovej dokumentácie (meno, priezvisko / názov a adresa): 
.........................................................................................................................................................
e/ Spôsob uskutočnenia stavby: 	 zhotoviteľom*
	 svojpomocou, pod odborným vedením stavebného dozora*:
	meno a adresa: .........................................................................................................................
f/  Základné údaje o stavbe, technologickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredie a zdravie ľudí a o súvisiacich opatreniach: 
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Členenie stavby (stavebné objekty): ...........................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Prehlásenie:
Prehlasujem, že v žiadosti uvedené údaje sú pravdivé.

V ........................................................               ...................................................................................
Dňa ....................................................		             podpis stavebníka
(u právnických osôb odtlačok pečiatky,
meno a priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby) 

*nehodiace sa prečiarkne

Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku:

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
      
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Obci Andovce podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam na účely konaní podľa zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 22 až § 28 zákona o ochrane osobných údajov.