Žiadateľ......................................................................................................................................................
        (priezvisko, meno, titul / obchodné meno, IČO)

Adresa.......................................................................................................................................................
        (ulica, orientačné číslo, PSČ, obec)
     
Č. telefónu   ......................................

							Obecný úrad 
Hlavná 157/2
941 23  Andovce
Vec
Žiadosť o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie

V zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov  žiadam o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie
Miestna komunikácia:...................................................................................................................
(uviesť názov ulice)

Číslo domu resp. číslo parcely v mieste vjazdu: .........................................................................

.......................................................................................................................................................

Charakter vjazdu: .........................................................................................................................
(uviesť či vjazd bude trvalý alebo dočasný, pri dočasnom uviesť termín od – do)

.......................................................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:
(treba uviesť aj aké vozidlá budú vjazd   používať)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
                                                                
Žiadateľ (ak je žiadateľ fyzická osoba) poskytuje prevádzkovateľovi – Obec Andovce, Hlavná 157/2, 941 23  Andovce, IČO: 00 308 749, súhlas podľa § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov so spracovávaním svojich osobných údajov, ktoré boli získané na účel vybavenia tejto žiadosti.  
Rozsah osobných údajov: v zmysle tejto žiadosti.
Čas platnosti súhlasu: Dotknutá osoba udeľuje tento súhlas na dobu neurčitú.

							................................................................
							    		podpis – pečiatka

K žiadosti je potrebné doložiť:
-	situácia umiestnenia stavby
-	kópia listu vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
-	kópia katastrálnej mapy
-	vyjadrenie OR PZ ODI Nové Zámky

Upozornenie:
Zjednodušená dokumentácia  na zriadenie vjazdu musí obsahovať situáciu (nákres) miesta vjazdu s vyznačením pozdĺžneho a priečneho spádu vjazdu, šírku vjazdu,  popis materiálu  ktorý bude použitý na vybudovanie vjazdu, riešenie odvedenia povrchových vôd z vozovky vjazdu resp. zriadenie rúrového priepustu pod vjazdom

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
      
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Obci Andovce podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam na účely konaní podľa zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 22 až § 28 zákona o ochrane osobných údajov.